Ablação Térmica da Mucosa Ureteral Distal como Técnica Eletiva em Nefroureterectomia Laparoscópica para Carcinoma Pélvico Renal: Resultados Preliminares

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INTRODUÇÃO: Embora a nefroureterectomia laparoscópica seja um procedimento aceito para o tratamento do carcinoma urotelial da pelve renal ou ureter médio e proximal, a forma de realizar a ureterectomia distal junto à mucosa perimeática da bexiga é controversa. O objetivo deste estudo foi testar a eficácia de uma técnica projetada para destruir a mucosa ureteral e a mucosa perimeática da bexiga por meio de ablação térmica.

MÉTODOS: Foram tratados 27 pacientes com neoplasia urotelial. O tamanho médio dos tumores foi de 3,2 cm (intervalo, 0,3-6 cm). A citologia urinária foi positiva e nenhum dos tumores foi classificado como malignidade de baixo grau. Todos os pacientes tiveram ablação térmica do ureter distal e da mucosa perimeática da bexiga com eletrodo Bugbee por meio de cistoscópio. O eletrodo foi introduzido 6 cm no lúmen ureteral distal e então extraído por um movimento rotativo contínuo, com uma potência de eletrocoagulação de 40 watts administrada a uma taxa de 3 segundos por cm. A mucosa perimeatal foi fulgurada com o mesmo eletrodo e realizada a nefroureterectomia laparoscópica.

RESULTADOS: Não houve complicações intraoperatórias. O período médio de acompanhamento foi de 5,2 anos (variando de 3 meses a 14 anos). Três pacientes morreram devido à progressão da doença. Dos 24 pacientes restantes, 9 tiveram recorrência de neoplasia urotelial na bexiga; nenhum estava no munhão ureteral ou na mucosa perimeatal. Os outros 15 pacientes estavam assintomáticos e livres de doença em sua avaliação final.

CONCLUSÃO: A ablação térmica da mucosa ureteral distal simplifica a técnica de nefroureterectomia laparoscópica para carcinoma pélvico renal e diminui o risco de disseminação de células cancerígenas.

PALAVRAS-CHAVE: Descolamento ureteral laparoscópico; Nefroureterectomia laparoscópica; Carcinoma pélvico renal.

CORRESPONDÊNCIA: Prof. José Gabriel Valdivia-Uría, MD, Urbanización Santa Fe, calle 4a, no 13, Cuarte de Huerva 50410, Zaragoza, Espanha ().

CITAÇÃO: UroToday Int J. 2010 abr;3(2). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.04.12

ABREVIATURAS E SIGLAS: RTU, ressecção transuretral

INTRODUÇÃO

Foi demonstrado que deixar o segmento distal do ureter durante a nefroureterectomia para o tratamento do carcinoma urotelial do trato urinário superior resulta em alta incidência de recorrência do câncer tanto no remanescente ureteral quanto na mucosa perimeatal [1]. Entre 30% e 75% dos pacientes correm o risco de recorrência do câncer no ureter excedente [2]. A recorrência é maior em tumores de alto grau e quando a citologia urinária é positiva (60%) do que quando a citologia é negativa (17%) [3,4]. Portanto, a nefroureterectomia radical é indicada para pacientes com tumores de alto grau.

A remoção completa e em bloco do rim, ureter e um manguito da parede perimeatal da bexiga é o principal objetivo oncológico na cirurgia radical do carcinoma urotelial do trato urinário superior de alto grau. O objetivo é evitar qualquer risco de disseminação do tumor devido a possível vazamento de urina pelo espaço retroperitoneal.

Em 1991, Clayman e colegas [5] realizaram a primeira nefroureterectomia laparoscópica para o tratamento do carcinoma urotelial do trato urinário superior. Quatro anos depois, eles demonstraram que essa técnica não aumentava o risco de disseminação ou recorrência tumoral [6].

Diferentes técnicas têm sido propostas para obter o descolamento ureteral da bexiga da maneira mais simples. Essas técnicas foram agrupadas em 5 tipos diferentes, além de outras variantes adicionadas. A técnica mais segura é a remoção aberta e em bloco do rim, ureter e manguito da parede da bexiga, após a conclusão da nefroureterectomia laparoscópica. Outra técnica mais sofisticada envolve o descolamento e a ligadura laparoscópica transvesical do ureter, que inclui a colocação de 1-3 trocartes na bexiga. Métodos adicionais mais fáceis são grampear e seccionar o funil ureterovesical com um instrumento Endo GiaTM ou sistema similar, e selar e seccionar as estruturas com um LigaSure AtlasTM ou instrumento similar. Outros métodos propostos de ressecção do meato ureteral, arrancamento ureteral e remoção ureteral raramente estão sendo usados.